Un système de santé est l’ensemble des organisations, institutions, ressources et personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé. Trois « système-types » de santé existent - les systèmes nationaux de santé, les systèmes d’assurance-maladie et les systèmes libéraux de santé - caractérisés selon ces questions : « Qui organise et finance le système de santé ? ». Si c’est l’État, c’est un système national (SN). Si c’est un organisme privé, c’est un système libéral (SL). « Quel est l’objectif du système de santé ? ». Si la quantité des soins prodigués est l’objectif, c’est un SN. Si la qualité est l’objectif, c’est un SL. « Comment s’opèrent les soins au sein de ces systèmes ? ». Si les soins se caractérisent par une égalité d’accès au sein du système, c’est un SN. S’ils se caractérisent par une liberté de circulation au sein du système, c’est un SL.
Les systèmes nationaux et libéraux sont antagonistes. Le système d’assurance-maladie forme, lui, un système oscillant entre le système libéral et national. Ce dernier système, dit « Bismarckien », est conçu dans les années 1880 en Allemagne. La logique d’assurance y est inhérente : les prestations sont versées aux individus qui se sont assurés contre tel risque. Il existe également un système de santé national, présenté en 1942 dans le Plan Beveridge. Les prestations sont versées aux individus qui en ont besoin. Ce système est fondé sur le principe des « 3 U » : Universalité, Uniformité, Unité. En Europe, ce sont ces deux systèmes -national ou mixte, assistantiel ou assurantiel, beveridgien ou bismarckien - qui fonctionnent.
Un fonctionnement qui diffère selon les pays
On peut classer les États européens en 5 groupes :
Les pays scandinaves et britanniques sont les groupes les plus beveridgiens. Chaque groupe dispose d’un système assistantiel de santé, dirigé par l’État et financé par l’impôt. La circulation du patient au sein de ce système, qui doit consulter son médecin traitant avant tout acte médical, est longue ; mais chaque malade est soigné gratuitement. Le médecin est salarié par l’État, et rémunéré à la capitation (au nombre de patients). Par ailleurs, Scandinaves et Britanniques dépensent moins dans leur système public, portant à la prévention un rôle important. La principale différence entre les systèmes de santé scandinave et britannique est l’échelle de la gestion : décentralisé pour le système scandinave, centralisé pour celui britannique.
Les pays latins - Portugal, Espagne, Italie, Grèce - forment un groupe dont la catégorisation s’avère épineuse, car c’est un système mixte. En effet, depuis les années 1980/1990, ils tâchent, difficilement, d’effectuer une transition d’un système Bismarckien vers un système Beveridgien, notamment en uniformisant les différentes caisses de santé. Néanmoins, les conjonctures économiques critiques que ces pays ont subi, ainsi que leur fragile structure étatique, sont responsables d’une transition qui dure, sans indisposer ces pays à un système de santé performant. L’Espagne et l’Italie possèdent une espérance de vie des plus hautes du monde, qui peut être liée au système de santé, mais également aux pratiques culturelles des citoyens.
Les pays slaves de l’ancien bloc de l’Est tâchent d’opérer une transition inverse. D’abord dotés du système de Siemaszko - système de santé soviétique type, qui est national - la libéralisation de leur modèle de santé est continue, se dirigeant depuis les années 1990/2000 vers un système Bismarckien. Leur fragile croissance prolonge la transition jusqu’à aujourd’hui, bien que ces nouveaux États de l’Union suivent avec rigueur les directives libérales.
Enfin, les anciens pays francs - France, Belgique, Pays-Bas, Allemagne, Autriche - adoptent un système pleinement bismarckien. Ces modèles fonctionnent par différentes caisses (assurance-maladie, retraite) dont les cotisations sont obligatoires. Les médecins sont rémunérés à l’acte, et il est aisé pour leurs patients de changer de médecins, et de consulter directement un spécialiste. Néanmoins, il est difficile pour ces États de réformer leur système libéral, et de résorber l’écueil que sont les déserts médicaux.
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